Konzept der Hausärzteverbände zur Sicherung der Zukunft der hausärztlichen Versorgung in Niedersachsen
These 1: Die Hausarztpraxis muss zum "familienmedizinischen
Gesundheitszentrum" werden
- Mehrbedarf an medizinisch-hausärztlicher Versorgung
ist unausweichlich erforderlich durch die demographische Entwicklung
- strukturelle Änderungen müssen in 2-3 Jahren umgesetzt sein
denn eine Planung auf 5-10 Jahre wird diesen Anforderungen nicht gerecht
- die gesetzlichen Grundlagen sind unseres Erachtens gegeben
es bedarf allein des nachhaltigen politischen Willens und der erkennbaren Unterstützung bei der notwendigen Einbindung bisher sich verweigernder Partner.
Notwendige Veränderungen zu These 1:
- der Hausarzt muss sich mehr auf seine unersetzliche Funktion als Diagnostiker und Förderer der Prävention kümmern können
Bürokratiezunahme nimmt kontinuierlich Zeit für die hausärztliche Diagnostik und Betreuung. Statt Zuwendung erfolgt Überweisung. Statt Primärprävention kann nur Tertiärprävention erfolgen.
- die "einfache" Arzthelferin ist zur Medizinischen Fachangestellten geworden
(M ulti- F unktionale- A lleskönnerin)
Sie muss ihren Möglichkeiten nach einer anspruchsvollen Ausbildung mit Zusatzqualifikationen/Patientenschulungskompetenz in den DMP-Volkskrankheiten (Diabetes mellitus, Koronare Herzkrankheit + Hypertonie, Chronisch obstruktive Lungenerkrankung und Asthma bronchiale) sowie der in der Hausarztpraxis miterlebten psychosozialen Medizin aller Altersstufen eingesetzt werden können im Delegations- und Supervisionsverfahren durch den Hausarzt.
Die derzeitige Honorierungssystematik ist indiskutabel und muss zusammen mit der Erstellung von Einsatzkonzepten auf eine normale Basis gestellt werden.
- eine zusätzliche "externe" Versorgungsebene des medizinischen Bereichs durch Personen von außerhalb der Hausarztpraxis wird kategorisch abgelehnt,
weil hierbei durch zusätzlichen Informationsaufwand (worum geht es hier und was ist zu tun ?) zusätzlichen Kommunikationsaufwand (wann haben Hausarzt und Externe gemeinsam Zeit um Befunde und Verläufe zu besprechen) und fehlende Kontinuität in der Praxissystematik (jede neue Externe muss erst wieder mit der Praxissystematik vertraut gemacht werden) Zeit- und Qualitätsverluste, sowie damit verbundene Mehrkosten = schlechtere Effizienz der Mittelverwendung, entstehen.
Das Konzept der Hausärzteverbände sieht eine zweigestufte Lösung vor:
- eine MFA, die 3 Jahre nach ihrer Ausbildung in der selben Praxis tätig war und davon bereits seit einem Jahr den Hausarzt auf Hausbesuchen begleitet oder selbständig Hausbesuche ausgeführt hat, darf ab sofort für hausarztentlastende Hausbesuche eingesetzt werden
- alternativ ist eine mindestens 80-stündige Zusatzqualifikation nach dem Curriculum der Ärztekammer Niedersachsen nachzuweisen
- ab 2012 ist die Absolvierung der Zusatzqualifikation VERAH des Hausärztever-bandes nachzuweisen
- Patientennutz und Patientenschutz muss vor Datenschutz diskutiert werden
Die Praxis-EDV muss von der praxisinternen Nutzung zur Anbindungszentrale und zum Kommunikationsmedium der 1.Wahl für die anderen "Versorger" im Gesundheitswesen erweitert werden, damit organisatorische und informelle Abläufe optimiert werden, damit Zeit für Diagnostik und Zuwendung gewonnen werden kann. Innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung bzw. Krankenversorgung muss eine Vernetzung aufgebaut und vorrangig genutzt werden.
These 2: Die Sicherung der Hausärztlichen Versorgung muss aus sich
selbst generiert werden
Die Hausärzteverbände erkennen die politischen Bemühungen zur Sicherung der hausärztlichen Versorgung ausdrücklich an !
Dennoch bedarf es einiger schneller Änderungen der Aus- und Weiterbildungs- sowie der Nachwuchsförderung im hausärztlichen Bereich.
- Möglichkeiten der hausarztzentrierten Verträge nutzen
Die Verträge mit den Krankenkassen zur Hausarztzentrierten Versorgung bauen die o.g. Versorgungsstrukturen auf.
In die Verträge werden in allen Stufen die Förderungsmaßnahmen zur Sicherung der Hausärztlichen Versorgung in Niedersachsen (Famulatur, Weiterbildungsassistent/in, Praxisnachfolgekooperationen) eingebaut. Die Umsetzung erfolgt im Rahmen der vertragsbegleitenden Gremien, in Zusammenarbeit mit der KV, ÄK und Krankenhäusern, bevorzugt für in die Verträge eingeschriebene und aktiv an den Verträgen teilnehmende Hausärzte. Die endgültige Entscheidung über Fördermaßnahmen liegt bei den Vertragspartnern. Die Vertragspartner können auch über gezielte, besondere Fördermaßnahmen entscheiden.
Die Politiker in Niedersachsen legen ein Förderprogramm für Wiedereinsteigerinnen nach der "Kinderpause" auf - analog zu anderen Förderprogrammen auf dem Arbeitsmarkt (z.B. durch die Lehrbeauftragten an den Lehrstühlen für Allgemeinmedizin sowie den Kolleginnen und Kollegen aus den Prüfgremien zur Facharztprüfung der ÄK). Teilnehmende Praxen erhalten im Rahmen der Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfung einen Sonderstatus. Die Hausärzteverbände sind unterstützende Kooperationspartner dieses Programmes.
Da die Zukunft der Hausärztlichen Versorgung - wenn es nach der Zahl der Medizinstudentinnen geht - in absehbarer Zukunft mehrheitlich von Hausärztinnen getragen wird, sind die Voraussetzungen für von den Kassen mitfinanzierte/geförder-te familienmedizinische Gesundheitszentren zu schaffen, die den Hausärztinnen ein Nebeneinander von Beruf und Familie/Kindererziehung/Hausärztlicher Nachwuchs-förderung ermöglichen.
Was machen Hausärzte? Was ist Allgemeinmedizin?
Eigentlich müsste man den gesamten Artikel in der weiblichen Form[1] schreiben, da es in der Zukunft sicher mehr Hausärztinnen als Hausärzte geben wird; in den neuen Bundesländern gibt es schon jetzt mehr Frauen in diesem Beruf!
Um die Arbeit der Hausärzte zu beschreiben, müsste man sich eines Lehrbuches für Allgemeinmedizin bedienen. Der klassische Hausarzt war früher in Deutschland der Praktische Arzt; dahinter verbargen sich nicht weitergebildete Ärzte, Chirurgen, Frauenärzte und Geburtshelfer, Internisten, auch Urologen sowie weitere kleinere Fächer. Heute arbeitet der in der Regel weitergebildete Allgemeinarzt in der hausärztlichen Versorgung. Er soll Teile einer Familie, eines ganzen Hauses, Dorfes und einer Stadt in seiner Praxis als erste ärztliche Anlaufstelle betreuen; deshalb heißt er in anderen Ländern auch Familienarzt oder General Practioner (GP = Arzt für Alles).
In seiner Praxis oder nicht so selten im Haus der ratsuchenden Menschen werden unausgelesen „Beratungsanlässe“ in der ersten Ebene (Primärärztliche Versorgung) zu klären versucht. Hierbei spielen das Individuum, seine Risiken und Ressourcen, seine Krankheitsmodelle und Verarbeitungsqualitäten, sein Umfeld sowie die psychische Verfassung eine entscheidende Rolle. Überspitzt gesagt behandeln Hausärzte individuelle Kranke und Spezialisten Menschen mit Krankheiten ihres Fachbereiches. So muss natürlich jeder Hausarzt einen Überblick über möglichst alle Bereiche der Medizin gewinnen, kann dabei sinnhafterweise aber nicht in vielen Bereichen in die Tiefe gehen. Trotzdem ist der Allgemeinarzt nicht allein ein kleiner Facharzt für alle Spezialistenfächer; eine individuelle Herangehensweise unterscheidet sich strikt von der der Spezialisten.
Neben einer eher breit ausgerichteten apparativen Diagnostik mit EKG, Lungenfunktion, Labor – evt. aber z. B. ohne ein Ultraschallgerät – spielen die Anamnese (Befragung, subjektiver Befund) und die körperliche Untersuchung (Teil eines objektiven Befundes) die entscheidende Rolle, um schnell im Sinne der „Notfall- und Siebfunktion“[2] zu entscheiden, ob Patient und Arzt in Ruhe abwarten[3] können oder ob schnell – sogar mit Notarztwagen – eine stationäre Behandlung eingeleitet[4] werden muss. Eine Entscheidung (oder Analyse) sollte möglichst
im Einklang mit dem Patienten gefunden werden, damit eher partizipativ weiteres Vorgehen geplant werden kann.
Diese allgemeinmedizinische Arbeitsweise wird normalerweise vor dem Übergang (Schnittstelle) zum Spezialisten ambulant bzw. stationär, auf Ebene eines Kreiskrankenhauses oder einer Universität, erfolgen. Bisher nicht oder kaum ambulant und basisnah arbeitenden Ärzten ist dieses Vorgehen eher unbekannter. So sind Wertschätzungen durch mangelnde Erfahrungen in dieser Arbeitsmethodik auch schlecht möglich. Eine neue Einbindung der Allgemeinmedizin in Deutschland in den Universitätsbereich ist, wie im Ausland meist schon lange umgesetzt, dringend erforderlich, um Studierenden möglichst früh das allgemeinmedizinische Arbeiten vermitteln zu können.
Nach Erfahrungen im Ausland und einigen Universitäten, bei denen sich das Fach Allgemeinmedizin bereits erfolgreich etabliert hat, erkennen die Studierenden die individuelle Beschäftigung mit Patienten intensiver und erleben dies als „endlich mal Arzt sein“. Natürlich erlebt man auch Kommentare wie „nehmt euch doch nicht so wichtig“, generell bestätigen die meisten Kollegen in spe im Rahmen eines allgemeinmedizinischen Blockpraktikums aber das „neue Umfassende“ dieses Faches im Vergleich zu den vielen kleinen und großen Spezialfächern.
Wie dargestellt ist die patientenbezogene globale und eben allgemeine Beurteilung eines ratsuchenden Menschen in den bio-psycho-sozialen Dimensionen wichtig, um über weitere Maßnahmen entscheiden zu können. Durch eine Qualifikation in dieser Arbeitsmethodik wird in hohem Maße Über-, Unter- und Fehlversorgung vermieden.
Am Beispiel eines Patienten mit Bauchschmerzen kann man gut die Wichtigkeit einer umfassenden Betrachtung darstellen; die häufigsten Krankheiten sind hier zwar dem internistischen Fachbereich zuzuordnen (Magen-Darm-Leber-Gallenwege), wobei die invasive bzw. chirurgische Sichtweise immer zu berücksichtigen ist (Gallenblasenvereiterung, „Blinddarmentzündung“, ...). Daneben spielen Erkrankungen bei differentialdiagnostischen Erwägungen aus dem Bereich des Bewegungsapparates, der Urogenital-Organe, des Nervensystems und der Psychosomatik eine wichtige Rolle.
Bei Kopfschmerz-Patienten sind neurologische/neurochirurgische, psychosomatische, Hals-Nasen-Ohren- sowie Mund-Kiefer-Gesichts-Bereiche gefragt; die internistischen Bereiche stehen hier eher am Rande mit Folgen z. B. einer Gefäßerkrankung oder des Bluthochdrucks.
An diesen beiden Beispielen wird sehr klar, dass der Allgemeinmediziner kein „kleiner Internist“ sein kann und will; die Herangehensweise ist auf den individuellen Menschen ausgerichtet unter dem Aspekt der großen Wahrscheinlichkeiten möglichst ohne Spezialisten-Sichtweise.
Neben der von den in spezifischen Fächern üblichen, bei Allgemeinärzten oft abweichenden Diagnostik, sind auch die Funktionen anders; diese müssen durch Weiterbildung in möglichst vielen Fächern breit und in allgemeinmedizinischen Praxen intensiv erfahren werden. Die vier allgemeinmedizinischen Funktionen beschreiben sehr treffend die spezifische Arbeitsmethodik:
- Die Notfall- und Siebfunktion
- Die Hausärztliche Funktion mit Hausbesuchen und Langzeitversorgung
- Die Gesundheitsbildungsfunktion mit Prävention
- Die Integrations- und Koordinationsfunktion
In dieser Abhandlung sollen im Überblick für Interessierte, vom Patienten bis zum Spezialarzt, vom Politiker bis zum Journalisten wichtige Informationen zur Ist-Situation und Vorschläge zur Verbesserung des Hausarztmangels dargestellt werden. In den folgenden Kapiteln werden Probleme aus der Versorgung in Bezug auf Honorierung, Verordnungsverantwortung bzw. Bürokratie und Besonderheiten in der Aus-, Weiter- und Fortbildung von (zukünftigen) Allgemeinärzten aufgezeigt; diese stellen die wichtigsten Hinderungsgründe für potentielle aber auch langjährige Allgemeinärzte dar, diesen Beruf (weiter) ausüben zu wollen.
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